Zostań podopiecznym

Możesz również złożyć wniosek online - połączenie bezpieczne

Dla Twojej wygody możesz złożyć wniosek przez internet. Nie potrzeba biegania na pocztę. Możesz również przesłać aktualizację swoich danych, dokumentów medycznych, aktualnych zdjęć. Wkrótce będzie możliwość zgłosić chęć zorganizowania i przeprowadzenia zbiórki publicznej oraz pobrania i wydrukowania ulotek.

Składamy nastepujące dokumenty:

1. Wypełniony Formularz Zgłoszeniowy.
2. Kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności lub opinię wydaną przez lekarza o stanie zdrowia (potwierdzone za zgodność z oryginałem lub oryginał do wglądu) lub pełną dokumentację medyczna (kserokopie wypisów ze szpitala, badań specjalistycznych, opinii lekarskich).
3. Oświadczenie zawierające informację o średnich miesięcznych zarobkach rodziny.
4. Aktualną fotografię (w formie elektronicznej - format pliku JPG) przesłać na maila fundacja@zbieramyrazem.org, zdjęcie wykadrowane w poziomie ze zbliżeniem na twarz osoby ubiegającej się o status podopiecznego.
5. Wyrażenie zgody i upoważnienie na weryfikację informacji dostarczonych Fundacji oraz oświadczenie o zgodności danych osobowych
6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
7. kserokopia zgody bądź pisma odmownego dotyczącego dofinansowania z instytucji zobowiązanych tj: NFZ, PCPR, PFRON lub innych źródeł np. inna fundacja lub stowarzyszenie. (Podopieczny w pierwszej kolejności występuje z wnioskiem o dofinansowanie do instytucji zobowiązanych tj: NFZ, PCPR, PFRON i innych fundacji w których również jest podopiecznym. Następnie przesyła na adres fundacji kserokopie zgody bądź odmowy dofinansowania. Zarząd Fundacji uchwałą postanawia pokryć różnicę w kwocie refundacji lub opłacić całość leczenia bądź świadczenia do wysokości salda zebranego na subkoncie. W przypadkach opisanych w regulaminie Zarząd może odmówić sfinansowania.
8. Propozycję Apelu na zbieranie środków skierowanego do potencjalnych darczyńców (informacja o chorobie, o potrzebującym, o Państwa odczuciach, przeżyciach i przeciwnościach)
9. Oświadczenie o prowadzonych zbiórkach w innych fundacjach lub samodzielnych na portalach internetowych
10. Podanie strony www, funpage, Facebook podopiecznego jeżeli takowy jest prowadzony

Uwaga!

W chwili realizacji finansowego wsparcia fundacja może poprosić o potwierdzony przez lekarza POZ lub wydruk z portalu https://pacjent.gov.pl/ z odpowiednich działów odnośnie:

1. potrzeb zdrowotnych podopiecznego jego aktualnego stanu zdrowia,
2. recept i skierowań wystawionych przez uprawnionych lekarzy
3. zarejestrowane skierowania wraz z terminem realizacji świadczenia.

Wskazane dokumenty należy przesłać lub doręczyć osobiście na adres:

Fundacja Zbieramy Razem,

81-509 Gdynia,

ul.Plac Gornośląski 21

lub mailem na adres: fundacja@zbieramyrazem.org

WAŻNE: Czas rozpatrywania wniosku o przyjęcie do grona Podopiecznych Fundacji Zbieramy Razem wynosi 14 dni. Rozpatrzeniu podlegają wyłącznie wnioski kompletne. Termin 14 dni liczy się od daty złożenia prawidłowego wniosku lub jego ostatecznego uzupełnienia. Do obowiązków kandydata na podopiecznego lub jego rodzica czy opiekuna prawnego należy kontaktowanie się z Fundacją w sprawie ustalenia czy wniosek jest kompletny i na jakim etapie znajduje się jego rozpatrzenie. Pozytywne rozpatrzenie prośby kończy się wydaniem porozumienia o bezpłatne udostępnienie subkonta dla podopiecznego.

Z uwagi na charakter działalności oraz zadania zapisane w statucie Fundacji, Zarząd może podjąć decyzję odmowną pomimo złożenia kompletnego wniosku. Od decyzji Zarządu nie ma środka odwoławczego.

Pliki do pobrania: